Sedan den 1 januari i år finns det en ny stab på Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm. Det är avdelningen för strategisk verksamhetsutveckling och chef är Bo Herrlin, som titulerar sig förbättringscoach. Hans uppgift är att införa ett kontinuerligt förbättringsarbete inom hela Karolinska universitetssjukhuset.

– Min främsta uppgift är inte att lösa problemen ute i verksamheterna utan att coacha ledningen, cheferna och medarbetarna på golvet att se nya vägar och använda nya perspektiv, säger Bo Herrlin.

Kärnfrågorna i det pågående arbetet är: Hur många är patienterna? Vilka är behoven? Matchar kompetensen efterfrågan? Hur ser effektiviteten ut?

Först ut att börja använda det nya sättet att arbeta med flöden och arbetsprocesser är de verksamheter som tar emot akut sjuka patienter. De står för över 60 procent av verksamheten.

– Därför har vi startat med akutmottagningarna. Nu har vi gått
vidare med vårdavdelningarna. Nästa steg är labb, röntgen och
operation så att vi får en sammanhållen effektiv vårdkedja, säger Bo Herrlin.

Grupparbete om 16 akutflöden
Under nio månader har förbättringsgrupper arbetat med 16 olika akutflöden inom bland annat medicin, kirurgi, gynekologi, ortopedi och infektion.

Syftet har bland annat varit att minska patienternas onödiga väntetider och samtidigt förbättra arbetsmiljön på akutmottagningarna.

Målen har varit att:

• Minska väntan på en första läkarbedömning till 40 minuter.
• Halvera antalet patienter som fortfarande väntar på akutmottagningarna klockan 16.00.
• Öka andelen patienter som är färdiga på akutmottagningen inom fyra timmar, till 90 procent.

Ett första test av det nya arbetssättet gjordes under våren 2008. Testet som pågick under tre dagar visar att:

• Patienter som tidigare väntade 1 timme och 27 minuter på läkare fick nu vänta 37 minuter.
• Den totala väntetiden på akuten minskade från 3 timmar och 46 minuter till 2 timmar och 43 minuter.
• Andelen patienter som blev färdiga på akutmottagningen inom fyra timmar var 76 procent – från tidigare cirka 60 procent.
• Antalet patienter som fortfarande väntade klockan 16.00 minskade från cirka 130 till 97.

– Det här är bara ett första försök för att testa en av våra prototyper. Vi kan tydligt se vilken enorm kraft det finns i möjligheterna till förbättring och vi börjar ana vilken stor förbättringspotential vi har i verksamheten. I höst kommer vi att införa det här flödesorienterade arbetssättet vid ytterligare tolv verksamheter, säger Bo Herrlin.

Direkt återkoppling av resultat
Tillsammans med Daniel Andersson, som är avdelningschef vid strategisk arkitektur samt chefsarkitekt för it-stödet vid Karolinska universitetssjukhuset, arbetar nu Bo Herrlin med att plocka fram och leverera data som kan ge en tydlig återkoppling och bild
av hur patientflödena fungerar på de olika klinikerna. På akutmottagningarna finns till exempel en datorskärm som i realtid visar hur patientflödet hanteras.

– Om man inte lyckas ta hand om patienterna i den takt man planerat, så skriver man orsakerna direkt på skärmen. På så vis får vi varje dag veta varför man inte lyckas klara inflödet av patienter. Då får vi också chans att snabbt åtgärda problemen, säger Bo Herrlin.

Till databaserna ska man även koppla nationella kvalitetsregister för att verksamheterna ska få en tydig bild av hur de ligger till i förhållande till kliniker på andra sjukhus.

– Det är framför allt förbättringsgrupperna och berörda chefer som får tillgång till statistik och analyser, säger Bo Herrlin.

Cheferna ska kunna plocka fram uppgifter från flera olika databaser så att de enkelt kan följa patienternas resa från akuten till röntgen, vårdavdelningar och operation. De ska också kunna
se när remisser skrivs, undersökningar utförs och när svaren finns tillgängliga för patienten.

Såg potentialen till förbättring
Bo Herrlin har själv en bakgrund som läkare, han är specialistläkare i kardiologi och var chef för hjärtmottagningen vid dåvarande Huddinge universitetssjukhus i mitten av 1990-talet. Han och kollegorna upplevde arbetsklimatet som rörigt. Medarbetarna
kände sig överbelastade av patientfrågor, långa väntetider och köer.

– Tillsammans med två sjuksköterskor startade jag ett förbättringsarbete och kunde bland annat minska väntetiderna vid mottagningen från två månader till tio dagar. Det var så jag upptäckte att det fInns en enorm förbättringspotential i sjukvården,
säger Bo Herrlin.

Tillsammans med en projektgrupp utvecklade han sedan en infrastruktur för processledning vid Huddinge universitetssjukhus. Men förändringsarbetet stannade av när Huddinge för fyra år sedan slogs ihop med Karolinska sjukhuset i Solna och bildade
Karolinska universitetssjukhuset.

Under en kortare tid gick Bo Herrlin då tillbaka till arbetet som kardiolog och kom att arbeta tätt ihop med Birgir Jakobsson, tidigare divisionschef vid Huddinge universitetssjukhus och
specialist i pediatrik.

– Det var stimulerande. Han var bra på att se och möta utmaningar och att coacha medarbetare och chefer att utveckla verksamheten, säger Bo Herrlin.

När Birgir Jakobsson rekryterades till vd-posten på Capio S:t Görans sjukhus valde Bo Herrlin att följa efter. Målet var att skapa landets första processorienterade sjukhus.

Tog bort det onödiga
– Vi byggde ett system som tog bort det onödiga och vi såg till att organisationen skulle genomsyras av ett patientorienterat synsätt. Vi började med akutmottagningen och fick snabbt goda resultat. Därefter kopplade vi ihop akutmottagningen med vårdavdelningarna till en sammanhållen och effektiv vårdkedja. I dag är S:t Göran ledande vad gäller korta väntetider på akuten, säger Bo Herrlin.
När sedan Birgir Jakobsson blev ny sjukhusdirektör för Karolinska universitetssjukhuset våren 2007, rekryterade han Bo Herrlin till en ny tjänst som chef för den nya stabsfunktionen strategisk verksamhetsutveckling.

– Vi lärde oss otroligt mycket på S:t Göran, erfarenheter som vi nu har stor nytta av. Det flödessystem vi bygger på Karolinska universitetssjukhuset är betydligt stadigare och här finns alla aktörer från landstingsstyrelsen, sjukhusledningen och medarbetarna på golvet med redan från början på ett
tydligare sätt, säger Bo Herrlin.

Japanskt tänkande i Lund
Även för Universitetssjukhuset i Lund är Capio S:t Görans sjukhus en av inspirationskällorna i det förändringsarbete som sjukhusets strategichef Magnus Lord leder. Men grundfilosofin i arbetet kommer betydligt mer långväga ifrån – från den japanska biltillverkaren Toyota. Begreppen ”lean production” och ”lean service” är en västerländsk utveckling av Toyotas principer om en
resurssnål produktion som minimerar slöseri och fokuserar på kundvärde.

Magnus Lord berättar bland annat om principen ”rätt från början”.

– I dag kan vi i Skåne se fall där en cancerpatient haft 42 kontakter med sjukvården under fem månaders tid innan behandlingen ens har påbörjats.

Vi hade kunnat klara det med tre–fyra kontakter om vi gjort rätt från början. Det är inte bra vårdkvalitet och ett slöseri med resurser, säger Magnus Lord.

Målet för förändringsarbetet vid Universitetssjukhuset i Lund är att minska onödigt resursspill och att samtidigt öka värdet för patienterna.
– Vi vet att en sjuksköterska, en vanlig dag på en vårdavdelning, kan behöva använda tre timmar av sin arbetstid åt att leta efter saker, vänta eller söka efter personer. Det är tid som man
med rätt förändringar skulle kunna använda till att göra nytta för patienterna, säger Magnus Lord.

Fyra månader blev fyra veckor
Sjukhuset har lyckats öka effektiviteten kraftigt på flera områden. Det mest slående exemplet är tiden för utredning av barn med misstänkt ADHD, som har minskat från i genomsnitt fyra månader till fyra veckor. Antalet patienter som står under utredning har därmed kunnat minskas från 40 till fem.

– Genom att låta medarbetarna se över sin egen verksamhet och föreslå lösningar på problemen arbetar de effektivare, samtidigt
som stressen i teamet har minskat. Äntligen får medarbetarna
själva möjlighet att påverka sitt eget arbetssätt,
säger Magnus Lord.

Anslagstavlor bättre än it
Till skillnad från Karolinska universitetsjukhuset har inte Universitetssjukhuset i Lund använt it som stöd i det initiala skedet av förändringsarbetet i någon större utsträckning. It-stöd har använts vid mätning och analys av arbetsprocesser, men i övrigt förordar Magnus Lord i stället att personalgruppen ska få möjlighet att lyfta fram problem och lösningar genom att använda så kallad ”visual management”.

Det innebär att informationen är tillgänglig för alla, genom att mätningar, förbättringsprojekt med mera sätts upp  på tavlor på väggarna. Denna omedelbara överblick anser inte Magnus Lord
att man får via datorer.

– En annan risk med att sätta in it-stöd för tidigt är att man cementerar arbetssätt som sedan blir svåra att ändra. När organisationen har hittat ett riktigt bra sätt att arbeta är det dags
att lyfta in olika it-stöd, som måste vara så flexibla att de hänger med i den fortsatta förbättringen, säger han.

Stor potential att spara pengar
Niklas Modig, civilekonom och doktorand vid Handelshögskolan i Stockholm har som första västerlänning studerat Toyotamodellen på plats i Japan. Han anser att svensk hälso- och sjukvård skulle kunna dra stor nytta av att tänka som Toyota.

– Eftersom Toyotamodellen snarast är att betrakta som en filosofi än en teknisk lösning är det möjligt att effektivisera vilken
verksamhet som helst, säger han.

Med ”lean service” går det att skapa ökad kundnöjdhet, ökad
personalnöjdhet, samt operationell effektivitet i verksamheten,
enligt Niklas Modig. För sjukvården skulle det bland annat innebära
att bygga in flexibilitet i mötet med patienterna, frigöra resurser och bygga in strukturer som gör att arbetet kan utföras så effektivt som möjligt. Det handlar också om att se över bemanningen så att man har rätt kompetens i rätt tid, fullt utnyttjande av lokaler och utrustning, samt även se till att rätt information kommer rätt personer till del vid rätt tillfälle.

Niklas Modig håller med Magnus Lord om att det är sunt att ha en strategi där man är försiktig med att implementera it i verksamheter som genomgår förändringsprocesser.

– Jag är positiv till tekniken eftersom den kan göra stor nytta, men många gånger kommer de tekniska möjligheterna före behoven i stället för tvärt om. Hur ofta använder vi till exempel alla funktioner i mobiltelefonen? Det viktiga är att behoven får styra och därför måste vi först fråga oss vilka tekniska lösningar vi behöver i olika
verksamheter, därefter kan de köpas in, säger han.

Niklas Modig anser att införandet av lean service i sjukvården inte primärt ska betraktas som ett sätt för landstingen att spara pengar.

– Detta är framför allt ett sätt att skapa välmående organisationer. Men med den effektivitetsökning, kundnöjdhet och personalnöjdhet som detta skapar finns det även potential att spara stora
pengar, säger han.