Under våren 2010 undersöktes 290 beställningar av Apodos, dosförpackade läkemedel, från Akademiska sjukhuset. I var fjärde beställning var någonting fel.
– Som mest hittade vi 14 fel i en och samma beställning. Att det var så vanligt förvånade oss, säger Ulrika Gillespie, apotekare vid Akademiska sjukhuset och en av de ansvariga för studien, i ett pressmeddelande.
Att läkemedel som skulle ha funnits med saknades var det vanligaste felet. Forskarna bakom studien hittade även exempel på fel i dosering samt i hur ofta och i vilken form patienterna skulle ta sina läkemedel. Det fanns också fall där läkemedel som patienten inte längre skulle ha fördes över till beställningen.
– Apodos fungerar oftast bra när medicineringen är stabil och patienterna är i hemmet. Det vi sett är problem vid sjukhusinläggningar och när personerna skickas hem. Ibland är felen så allvarliga att man riskerar svåra biverkningar efter hemkomsten, säger Ulrika Gillespie.
Samtliga fel hade inträffat vid överföring av uppgifter från sjukhusets läkemedelslistor till apotekets system för beställning av nya Apodos-påsar. Dessa överföringar görs manuellt av underläkare. Problemen beror mycket på att it-systemen inte är kompatibla, enligt Ulrika Gillespie.
– I och med att problemet upptäckts har vi bättre förutsättningar att arbeta förebyggande så att felmedicinering kan undvikas. I väntan på bättre it-lösningar kan ett sätt vara att man dubbelkontrollerar läkemedelslistorna, säger hon.
– Som mest hittade vi 14 fel i en och samma beställning. Att det var så vanligt förvånade oss, säger Ulrika Gillespie, apotekare vid Akademiska sjukhuset och en av de ansvariga för studien, i ett pressmeddelande.
Att läkemedel som skulle ha funnits med saknades var det vanligaste felet. Forskarna bakom studien hittade även exempel på fel i dosering samt i hur ofta och i vilken form patienterna skulle ta sina läkemedel. Det fanns också fall där läkemedel som patienten inte längre skulle ha fördes över till beställningen.
– Apodos fungerar oftast bra när medicineringen är stabil och patienterna är i hemmet. Det vi sett är problem vid sjukhusinläggningar och när personerna skickas hem. Ibland är felen så allvarliga att man riskerar svåra biverkningar efter hemkomsten, säger Ulrika Gillespie.
Samtliga fel hade inträffat vid överföring av uppgifter från sjukhusets läkemedelslistor till apotekets system för beställning av nya Apodos-påsar. Dessa överföringar görs manuellt av underläkare. Problemen beror mycket på att it-systemen inte är kompatibla, enligt Ulrika Gillespie.
– I och med att problemet upptäckts har vi bättre förutsättningar att arbeta förebyggande så att felmedicinering kan undvikas. I väntan på bättre it-lösningar kan ett sätt vara att man dubbelkontrollerar läkemedelslistorna, säger hon.
Ladda ner tidningen som pdf
